برقياتي صحت جي رڪارڊ (EHR) دستاويزن، اسٽوريج، استعمال ۽ مريض ريڪارڊ جي حصيداري ذريعي معالج جي نگراني کي منظم ڪرڻ لاء صحت جي سار سنڀار فراهم ڪرڻ جي قابل بنائي ٿو. برقيات جي صحت جي رڪارڊ کان اڳ، ڪلينٽنرز کي SOAP فارمٽ کي دستاويز جي صحيح انداز طور استعمال ڪيو.
1 -
اليڪٽرانڪ صحت جي رڪارڊطبي رڪارڊ هڪ مريض جي طبي تاريخ ۽ سنڀال جي سسٽماتي دستاويز آهي. اهو عام طور تي مريض جي محفوظ صحت جي معلومات (PHI) تي مشتمل آهي جنهن ۾ سڃاڻپ جي معلومات، صحت جي تاريخ، طبي امتحان جي نتيجن ۽ بلنگ جي معلومات شامل آهي. هڪ عام طبي رڪارڊ ۾ شامل آهي:
- مريض ڊيموگرافڪ
- مالي معلومات
- رضامندي ۽ تصنيف فارم
- علاج جي تاريخ
- پيش رفت نوٽس
- معالج جي حڪم ۽ نسخن
- قابليت
- ليبار رپورٽون
- ريڊيالوجيجي رپورٽون
- نرسنگ نوٽس
- دوا جي فهرست
- HIPAA جي رازداري عمل جي اطلاعن جو اطلاع
طبي رڪارڊ جو حصو جيڪو SOAP فارمٽ استعمال ڪري ٿو پيش رفت نوٽس سيڪشن آهي. SOAP جي مضموني، مقصد، جائزي، منصوبي لاء اسٽاپ آهي. SOAP جي فارم اڃا به برقي صحت جي رڪارڊ سان استعمال ڪري سگھجي ٿو جيئن اهو استعمال ٿيندڙ روايتي طبي رڪارڊ سان.
2 -
ايس جي مضموني لاء آهيايس جي مضموني لاء آهي
مصلحتي نوٽيسن جي مريضن جي خيالن جي ڏي وٺ ۽ ان بابت سوچڻ بابت انهن جي صحت ۽ علاج جي منصوبي جي حالت ڪيئن ڏسي سگهي ٿو. اها معلومات کي علاج جي منصوبن يا موجوده بيمارين بابت سوالن جي مريضن جي جوابن جي بنياد تي دستاويز ڪئي وڃي.
لاڳاپيل معلومات شامل آهن:
- ماضي طبي تاريخ
- موجوده بيمار جي تاريخ
- علامات جي نظرثاني
- سماجي تاريخ
- خانداني تاريخ
3 -
اي مقصد لاء آهياي مقصد لاء آهي
مقصدن جا نوڪرو مريض جي اهم علامتون، جسماني امتحان جي سڀني اجزاء، ۽ ليبرن، ايڪس ريز، ۽ مريضن جي دور ۾ دوران ٻين تجربن جا نتيجا ظاهر ڪن ٿا.
مقصد واري معلومات ۾ شامل آهي:
- گرمي، بلڊ پريشر، نبض، ۽ ساکيشن
- عام ظاهر
- اندروني ادارن، انتهاپسندي، ۽ ميوولوسڪيليال جا حالات
- نئولوجيڪ ۽ نفسياتي حالتون
- خاصيت تي ٻڌل ٻي معلومات
4 -
هڪ جائزي لاء آهيهڪ جائزي لاء آهي
تشخيص نوٽس تابع ۽ معياري معلومات کي گڏ ڪن ٿا، انهي سان گڏ مريض جي صحت جي حالت، زندگي جي زندگي، يا تشخيص جي نتيجي ۾. تشخيص جي ڪلينگر جي نظر کان آخري دورو کان وٺي مريض جي ترقي جو جائزو شامل آهي.
تشخيص جي معلومات شامل آهي:
- مکيه علامتون ۽ تشخيص
- مريض جي ترقي
- متفاوت تشخيص
- پيش ڪيل حالت ۽ حالت جو بنيادي بيان
5 -
P رٿ لاء آهيP رٿ لاء آهي
تشخيص نوٽس جي نتيجي ۾ عمل جي ڪمن بابت منصوبا نوٽس. پلان منصوبن ۾ مريض کي علاج ڪرڻ يا انهن جي خدشات کي حل ڪرڻ لاء مريض جو علاج ڪرڻ يا مريض کي هدايت ڏيڻ جو ڪهڙو به شامل آهي. انهي سان گڏ مريض فراهم ڪيل مختلف خدمتن جي لاء طبيب جي حڪم جي دستاويز شامل هوندي.
منصوبي جي معلومات شامل آهي:
- ليبار جي جاچ
- ريڊيولوجيجي خدمتون
- عمل
- حوالي جي ڄاڻ
- نسخ يا اي ٽي سي دوائون
- مريض تعليم
- ٻيا جاچ
6 -
صحت جي غلطي کي روڪڻ لاء SOAP استعمال ڪريواهڙا ڪيترائي سبب آهن ته طبي درٻار ۾ طبي آفيس ۾ موجود آهن. اڪثر عملن ۾ هڪ سسٽم هجي يا سسٽم کي غلطي کان روڪڻ لاء سسٽم هجڻ گهرجي، پر خراب مواصلات نمبر 1 سبب آهي ته طبي غلطي جڏهن ٿيندي آهي جڏهن نظام هڪ جاء تي هوندو آهي. ميڊيڪل آفيس اسٽاف، نرسين ۽ ڊاڪٽر کي دستاويز جي اهميت کي سمجهڻ جي ضرورت آهي، جيڪا مريضن جي واقعن کي ڳالھائڻ جو بهترين طريقو آهي.
دستاويزن کانسواء نه صرف علامات، تشخيص، خيال، علاج ۽ دوا شامل آهن پر صحت ۽ حفاظت جي معلومات کي پڻ مسئلا ۽ خطري جي غلطي کي روڪڻ ۾ اثرائتو ٿي سگهي ٿو. اڳين غلطين کي دستاويز ڪرڻ ۽ پڻ مريض جي ڳڻتي پڻ ياد رکو. اهي سڀئي غلطيون نه پذير هوندا آهن پر جڏهن معلومات صحيح طور تي دستاويزن ڪئي وئي آهي، صحت جي صلاحڪار پروفيسر قابل خراب طبي घटना ٿيڻ کان پهريان غلطي کي سڃاڻڻ ۽ درست ڪرڻ ۾ सक्षम آهن.
نامڪمل يا غلط مريض رڪارڊ ۽ مواصلاتي غلطي سان طبي آفيس ۽ ان جي مريضن لاء سنگين نتيجن جا هوندا. معلومات جو هڪ اهم ٽڪرا به شامل نه ٿي سگهيا نقصان جي نتيجي ۾. جيتوڻيڪ ڪي خرابيون ناگزير آهن، موثر رابطي جا مريضن لاء ۽ طبي آفيس جي ڪاميابي جي نتيجي ۾ بهتر نتيجا حاصل ڪري سگهن ٿيون.